造血幹細胞移植(骨髄移植、末梢血幹細胞移植、臍帯血移植)により、移植前に接種した定期の予防接種の効果が低下または消失したかたが、任意で再接種を受ける場合の費用を助成します。
対象者
・予防接種の再接種の日において大河原町に住所を有する20歳未満のかた
・造血幹細胞移植により定期の予防接種の再接種が必要と医師が認めたかた
申請
再接種を受ける前に必要書類を大河原町健康推進課保健予防係まで提出。
※申請する前に予防接種を受けた場合、料金を助成することができません。
※ご不明な点は、大河原町健康推進課保健予防係までお問い合わせください。
接種前の提出書類
・様式第1号(申請書)
・様式第2号(医師の意見書)
・母子健康手帳の写し
接種後の提出書類(1年以内に提出)
・様式第7号(実施報告書)
・母子健康手帳の写し
・領収書と医療費明細書の写し
接種費用助成申請書類(決定通知書の通知後1か月以内に提出)
・様式第9号(助成金請求書)
・振込先口座の確認できる書類(通帳等)の写し