定期予防接種費用の償還払いについて

   平成29年4月1日以降に出産等の里帰りや、やむを得ない事情により、県外医療機関で定期予防接種を受ける場合、申請により、接種費用の全部または一部が償還払いされます。 　償還払いを受けるには、事前に申請書の提出が必要です。

対象者

　大河原町に住所を有し、次のいずれかに該当する人

1. 母親が出産等のため接種対象となる子どもを連れて、県外に長期にわたり滞在する場合
   
   
2. その他町長が認める場合
   
   

対象予防接種

• ロタウイルス
• ヒブ
• 小児用肺炎球菌
• B型肝炎
• 四種混合
• 二種混合
• 不活化ポリオ
• BCG
• 水痘
• 麻しん風しん
• 日本脳炎
• 子宮頸がん

 

申請方法（償還払いまでの流れ）

　他県で予防接種を受けることになったら

1. 予防接種実施依頼申請書（様式第1号） （19kbyte）に必要事項を記入し、母子健康手帳を持参のうえ、大河原町役場健康推進課窓口へお持ちください。
   　
   ※事前の申請がない場合、償還払いの対象になりません。
   
   
2. 1、の申請内容を審査後、予防接種実施依頼書を発行します。
   依頼書及び大河原町発行の予防接種予診票を持参し、医療機関で接種してください。
   （必ず事前に予約をしてから接種してください。）
   ※依頼書の有効期限は、原則3か月間です。
   
   
3. 予防接種費用の償還払いを受けるには、予防接種費用償還払申請書（様式第3号）（23kbyte）に次の書類を添えて、健康推進課窓口へ提出してください。（※申請書は片面印刷してください。）
   償還払いの額は、予防接種に要した費用と町と委託契約医療機関との間で締結している予防接種費用のいずれか少ない額です。
   
   ※申請できるのは、最後の接種日から6か月以内または接種年度の翌年度の4月30日のいずれか早い時期です。
   　　　
   

   添付書類

   1. 接種した医療機関等の領収書の原本
   2. 母子健康手帳
   3. 予診票の原本又はその写し
   4. 口座番号のわかるもの（通帳等）
      
      

4. 3、の申請内容審査後、予防接種償還払決定通知書により通知します。

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