高齢者の保健事業と介護予防の一体的な実施事業について
令和2年4月「医療保険制度の適正かつ効率的な運営を図るための健康保険法等の一部を改正する法律」が施行され、「高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施」という新たな制度が始まりました。
後期高齢者の医療保険者である後期高齢者医療広域連合から、町が高齢者の保健事業等を受託し、後期高齢者の健康増進・フレイル予防に努める新たな仕組みです。
取組の経緯
〇高齢者が加入する医療保険は、74歳までは国民健康保険又は社会保険に加入し、75歳以降は、後期高齢
者医療保険へ替わります。国民健康保険や社会保険と同様のサービスを実施するため法整備が行われま
した。その後期高齢者医療担当である健康推進課は後期高齢者健康診査の実施が主となっており、健診
データを活用したりデータを福祉課と共有することはできていませんでした。
〇高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施事業を行う体制が整えられ、大河原町においても高齢者がさら
に健康的な生活ができるよう令和2年度から取り組むこととなりました。
実施に向けた体制整備
健康推進課・福祉課の保健師、管理栄養士、歯科衛生士、事務職等で高齢者の健康課題を考え、改善、
維持ができるかを話し合いました。
〇医師会をはじめとした関係者との事前調整
事業を実施するにあたり、医療関係団体（又は各団体）の柴田郡医師会、仙南歯科医師会及び薬剤師会に
事業概要について説明するとともに、協力をお願いしました。
具体的には、通いの場において行う健康教育や健康相談、糖尿病性腎症重症化予防事業を行うこと、また
かかりつけ医がいる場合については、連絡票を用いて情報連携を行うことを説明しました。大河原町では、
これまで国保加入者への糖尿病性腎症重症化予防対策において、保健指導指示書及び報告書を活用した医
師会との連携が定着していたという基盤があったため、本事業においての理解は得られやすいものでした。
庁内の体制
〇高齢者の保健事業と介護予防等の一体的実施に関連する主な担当課は、健康推進課、福祉課となっていま
す。
〇保健師は健康推進課と福祉課に配置されており、日頃から情報共有、共催事業等で組織横断的な連携をし
ています。
〇保健事業の担当は健康推進課と福祉課となっています。管理栄養士、歯科衛生士は健康推進課と子ども家
庭課での兼務となります。健康推進課では国保加入者及び後期高齢者への保健指導業務等を実施していま
す。福祉課では介護予防業務、高齢者福祉サービス等を行っています。
健康課題の把握
〇町民にとって必要な保健事業を展開するにあたり、KDBシステム（国保データベースシステム）等を活用し、
データ分析、健康課題の把握を行いました。
※KDBシステムとは
国保データベース（KDB）システムは、国保連合会が保険者の委託を受けて行う各種業務を通じて管理す
る「特定健診・特定保健指導」「医療（後期高齢者医療含む）」「介護保険」等の情報を活用し、統計情
報や「個人の健康に関する情報」を提供し、保険者の効率的かつ効果的な保健事業の実施をサポートする
ことを目的として構築されたシステムです。
保健師等が手作業で行ってきた健康づくりに関するデータ作成が効率化され、地域の現状把握や健康課題
を明確にすることが容易となるものです。
事業の具体的内容
〇高齢者の医療・介護・保健のデータ及び町独自のアンケート等を一体的に分析し、大河原町の高齢者の実態
と健康課題を明確化し、高齢者の健康の保持増進と健康寿命の延伸を目的に、以下の(1)～(4)の支援を実施
しています。
(1) 糖尿病未治療者における受診勧奨及び糖尿病治療者への保健指導
大河原町糖尿病性腎症重症化予防プログラムに基づき、受診勧奨・保健指導を行っています。
受診勧奨は、糖尿病の治療を半年以上中断しているかたをKDBシステム等から把握し、保健師がご本人へ
受診を促しています。後期高齢者健診結果をもとに、重症化リスクの高い糖尿病治療者に対し糖尿病相談
の案内を送付します。希望者に対し、かかりつけ医と連携しながら保健師・管理栄養士による保健指導を
行っています。
検査結果、体の状態や指示カロリーに合った栄養指導を個別に行うことで、無理のない行動変容につなげ
ることができています。
糖尿病は自覚症状のないまま進行し、重症化すると合併症を引き起こします。3大合併症があり、視力障
害・神経障害・腎機能低下を引き起こす可能性があります。合併症になるのを防ぐため、血糖値を改善・
安定させると重症化を防ぐことができ、健康な日常生活を続けることができます。
(2) 健康状態不明者を把握し、必要なサービスにつなげる
KDBシステム等から健診未受健者及び1年間医療未受診者、介護未利用のかたを把握します。その後、過去
に関わりのないかたに対し、福祉課保健師が家庭訪問を行い、必要な健診・医療・介護サービスにつなげて
います。
(3) 医療専門職が通いの場等に出向き、健康教育や保健指導等を行う
町内の通いの場に保健師・管理栄養士・歯科衛生士など医療専門職が出向き、フレイルを予防するための
健康教育を複数回行っています。歯科衛生士による健康教育では、飲み込む力を確認するごっくんチェック
や唾液腺マッサージなどの実践を踏まえた講話を実施しています。
(4) 後期高齢者医療資格確認書交付時に医療専門職による健康教育を行う
毎月実施している後期高齢者医療被保険者証交付時に保健師・管理栄養士・歯科衛生士がフレイル予防のための健康
教育を行っています。
健康教育や集いの場に普段参加しないようなかたへも、節目の資格確認書交付時にアプローチできる機会と
なっています。
＜通いの場の様子＞
レインボー会
