セーフティネット保証制度・認定申請書
セーフティネット保証制度・認定申請書ダウンロード
中小企業信用保険法第2条第5項の規定に基づく認定（セーフティネット保証制度）の申請書
制度の概要、業種の調べ方等については、中小企業庁（セーフティネット保証制度・別ウィンドウで開きます）のホームページをご確認ください。
【提出書類】
〇 認定申請書（2部）
〇 売上高等が確認できうる資料（損益決算書・財務諸表・決算書・勘定元帳など）
※必要と認められる書類がある場合は、追加で提出していただくことがあります。売上高等の見込みを証明する場合は、次の様式に必要事項を記入のうえ提出願います。
売上高見込み計算表（PDFファイル 166KB）
令和5年10月1日以降の認定申請分から、その資金使途を借換に限定されます。(新規融資資金のみでの利用は令和5年9月30日で終了)
＜セーフティネット保証4号＞対象企業
1．県内において1年以上継続して事業を行っていること。
2．新型コロナウイルス感染症の発生に起因して、同感染症の影響を受けた後、原則として最近1ヶ月の売上高等が前年同月に比して20％以上減少しており、かつ、その後2ヶ月を含む3ヶ月間の売上高等が前年同期に比して20％減少することが見込まれること。（市町村長の認定が必要）
指定期間: 令和6年3月31日まで
セーフティネット保証4号の概要（中小企業庁HPにリンクしています）
（留意点）申請書に記載する減少率は、小数点第2位以下を切り捨ててご記入ください。
【例 15.8976％→15.8％】
認定申請書（令和5年10月1日から新様式に変更となっています）
通常様式
様式4－(1)(word)
様式4－(1)（PDF）
通常様式（新型コロナウイルス感染症に起因する影響を受けた場合）
様式4－(2)(word)
様式4－(2)(PDF）
創業者等運用緩和の様式（業歴3ケ月以上1年1ケ月未満の事業者、または事業拡大等により、前年比較が適当ではない事情がある場合）
最近1ケ月の売上高等と最近3ケ月の平均売上高等を比較する場合
様式4－(3)(word)
様式4－(3)(PDF)
最近1ケ月の売上高等と令和元年12月の売上高間の売上高等を比較+その後2ケ月間(見込み)を含む3ケ月の売上高等と令和元年12月の売上高等の3倍を比較する場合
様式4－(4)(word)
様式4－(4)(PDF)
最近1ケ月の売上高等と令和元年10～12月の平均売上高等を比較+その後2ケ月間(見込み)を含む3ケ月の売上高等と令和元年10～12月の3ケ月を比較する場合
様式4－(5)(word)
様式4－(5)(PDF)
＜セーフティネット保証5号：業況の悪化している業種（全国的）＞
1.指定業種に属する事業を行っており、最近3ケ月間の売上高等が前年同期比5％以上減少の中小企業者
2.指定業種に属する事業を行っており、製品等原価のうち、20％を占める原油等の仕入れ価格が20％以上上昇しているにもかかわらず、製品等価格に転嫁できていない中小企業者
セーフティネット保証5号の概要（中小企業庁HPにリンクしています）
認定申請書
通常
様式5-イ-（2）’(74KB) （通常様式・売上実績のもの）
運用緩和
様式5-イ-（5）’(82KB) （売上実績見込みを含むもの）
様式5-イ-（10）’(85KB) （最近1カ月と最近3カ月の売上高との比較）
様式5-イ-（11）’(86KB) （令和元年12月の売上高との比較）
様式5-イ-（12）’(87KB) （令和元年10月から12月の売上高との比較）
参考資料（日本標準産業分類の中分類番号と中分類業種名）(159KB)
指定業種一覧（令和6年1月1日から3月31日)
【共通様式】
委任状（金融機関の代理申請用）(105KB)
＜その他の認定申請書について＞
4号、5号以外の認定申請様式については下記連絡先までお問い合わせください。