新型コロナウイルス感染症予防接種証明書の申請について

※紙媒体での発行になります。即日発行はできません。期間に余裕を持って申請してください。

※ ワクチン接種日時点で住民登録している自治体に申請してください。

申請方法

①　健康推進課窓口（役場1階④番窓口）で申請　※代理人による申請の場合は窓口申請のみ

②　郵送で申請

　　【送付先：〒989‐1295　宮城県柴田郡大河原町字新南19　大河原町役場　健康推進課　宛】

必要書類

1. 申請書※ダウンロードはこちら　申請書.pdf(107KB)

2. 旅券（パスポート）の旅券番号が記載されているページの写し（海外及び日本国内用申請のみ）

3. 接種を確認できるものの写し（接種済証、接種記録書など）

4. 本人確認書類の写し※返送先住所が記載されているもの

＜場合により必要な書類＞

5.　郵送での発行希望の場合返信用封筒（切手を貼り、返送先住所が記載されたもの）

6.　代理人申請の場合委任状及び代理人の本人確認書類の写し※委任状のダウンロードはこちら 委任状 .pdf(230KB)任意様式　でも可能です。

7.　旅券に旧姓・別姓・別名を使用している場合旧姓・別姓・別名が確認できる書類

8.　返送先住所が本人確認書類と異なる場合返送先住所が記載された本人確認書類の写し

18歳未満のかたは、同居家族からの申請の場合は委任状は必要ありません。それ以外の場合は委任状が必要になります。

発行方法・期間

　窓口または郵送での発行となります。

　申請書を受理した日から2週間程度で発行します。接種事実の確認が困難な場合には、さらにお時間をいただくことがあります。ご了承ください。

お問い合わせ先