更新日：2018年9月5日
居宅介護支援事業所
指定申請書関係ダウンロード
指定申請・指定更新申請
| No |
様式名称等 |
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提出書類一覧 |
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| 1 |
指定申請書 （様式第1号） |
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| 2 |
指定居宅介護支援事業所の指定更新申請書 （様式第4号） |
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| 3 |
指定居宅介護支援事業所の指定（更新）に係る記載事項 （付表13） |
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| 4 |
申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書等 |
－ |
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| 5 |
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 （参考様式1） |
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| 6 |
介護支援専門員証（写し） |
－ |
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| 7 |
従業員の雇用・人員配置の事実を確認できる書類（写し） |
－ |
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| 8 |
管理者経歴書（参考様式2） |
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| 9 |
事業所の平面図（参考様式3） |
Excel |
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| 10 |
運営規程及び重要事項説明書 |
－ |
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| 11 |
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式6） |
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| 12 |
関係機関との連携内容（参考様式6－2） |
Word |
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| 13 |
資産の状況が確認できる書類（写し） |
－ |
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| 14 |
欠格事由に該当しない旨の誓約書（参考様式9－1） |
Word |
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| 15 |
暴力団の排除に係る誓約書・法人役員及び事業所管理者名簿（参考様式9－2） |
Word |
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| 16 |
介護支援専門員一覧（参考様式10） |
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介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
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様式名称等 |
ファイル形式 |
ファイル形式 |
| 17 |
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙2） |
Excel |
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| 18 |
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1） |
Excel |
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| 19 |
特定事業所加算(Ⅰ)~(Ⅲ）・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書（別紙10－2） |
Excel |
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| 20 |
特定事業所加算(A)に係る届出書（別紙10－4） |
Excel |
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特定事業所加算（居宅介護支援）の算定に係る提出書類 |
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変更等
| No |
様式名称等 |
ファイル形式 |
ファイル形式 |
| 21 |
変更届出書（様式第2号） |
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| 22 |
変更届出書に添付する書類一覧 |
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| 23 |
廃止・休止・再開届出書（様式第3号） |
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特定事業所集中減算 【平成30年度から市町村へ提出していただきます】
居宅介護支援事業者は、指定の期日までに下記の対象サービスの事業者に係る紹介率最高法人の名称等について記載した書類を作成し、算定の結果80％を超えた場合については当該書類を提出しなければなりません。
なお、80％を超えなかった場合においても、当該書類を事業所において2年間保存することとされています。
- 特定事業所集中算定対象サービス
訪問介護、通所介護、福祉用具貸与、地域密着型通所介護
- 判定期間及び提出期限
前期：3月1日から8月末日 9月15日まで提出
後期：9月1日から2月末日 3月15日まで提出
※判定期間中に新規指定を受けた事業所は、指定日から判定期間の末日までで判定します。