更新日：2022年3月30日
要介護（要支援）認定申請
※介護保険要介護・要支援認定申請書の様式変更について
厚生労働省令の一部改正に伴い、介護保険要介護・要支援認定申請書への医療保険被保険者番号等（以下、医療保険番号）の記載が義務付けられましたので、令和4年4月1日以降は、下記の新様式を使用し、医療保険番号を記載願います。
ただし、大河原町に住民票があり国民健康保険・後期高齢者医療保険に加入しているかたは、記載を省略できます。
住所地特例者及び社会保険等加入者の医療保険番号は、本町において確認ができませんので必ず記載願います。
新様式
要介護・要支援（新規・更新）申請書（両面）（281KB)
要介護・要支援（区分変更）申請書（両面）（280KB)
身体等の状況調査票（両面）（74KB）
被保険者証等再交付申請
- 負担限度額認定申請書(111KB)
- 負担限度額認定申請書（記載例）(132KB)
福祉用具購入費支給・住宅改修費支給
- 要介護認定等の情報提供に係る申請書（両面）（239KB）
要介護認定者に対する障害者控除認定申請
- 要介護認定者に対する障害者控除認定申請書（両面）（152KB)
| No |
様式名称等 |
ファイル形式 |
ファイル形式 |
| 1 |
指定地域密着型（介護予防）サービス事業所 指定申請書（様式第1号） |
PDF |
Word |
| 2 |
指定地域密着型（介護予防）サービス事業所 変更届出書（様式第2号） |
PDF |
Word |
| 3 |
指定地域密着型（介護予防）サービス事業所 廃止・休止・再開届出書（様式第3号） |
PDF |
Word |
| 4 |
指定地域密着型（介護予防）サービス事業所 指定辞退届出書（様式第4号） |
PDF |
Word |
| 5 |
指定地域密着型（介護予防）サービス事業所 指定更新申請書（様式第5号） |
PDF |
Word |
| 6 |
付表4（（介護予防）認知症対応型共同生活介護の指定に係る記載事項） |
PDF |
Word |
| 7 |
付表4（別添）（指定申請に係る添付書類一覧（認知症対応型共同生活介護）） |
PDF |
Word |
| 8 |
参考様式1（従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表） |
PDF |
Excel |
| 9 |
参考様式2（経歴書） |
PDF |
Word |
| 10 |
参考様式3（平面図） |
PDF |
Excel |
| 11 |
参考様式4（設備面積一覧表） |
PDF |
Excel |
| 12 |
参考様式5（設備・備品一覧表） |
PDF |
Word |
| 13 |
参考様式7（利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要） |
PDF |
Word |
| 14 |
参考様式9－1（介護のみ誓約書） |
PDF |
Word |
| 15 |
参考様式9－2（介護・介護予防誓約書） |
PDF |
Word |
| 16 |
参考様式10（当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧） |
PDF |
Word |
| 17 |
参考様式11（運営推進会議） |
PDF |
Word |
地域密着型サービス事業者 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
| No |
様式名称等 |
ファイル形式 |
ファイル形式 |
| 1 |
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙3－2） |
PDF |
Excel |
| 2 |
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1－3） |
PDF |
Excel |
| 3 |
サービス提供体制強化加算に関す届出書（認知症対応型共同生活介護）（別紙12－11） |
PDF |
Excel |