更新日:2022年3月30日
要介護(要支援)認定申請
※介護保険要介護・要支援認定申請書の様式変更について

厚生労働省令の一部改正に伴い、介護保険要介護・要支援認定申請書への医療保険被保険者番号等(以下、医療保険番号)の記載が義務付けられましたので、令和4年4月1日以降は、下記の新様式を使用し、医療保険番号を記載願います。

ただし、大河原町に住民票があり国民健康保険・後期高齢者医療保険に加入しているかたは、記載を省略できます。

住所地特例者及び社会保険等加入者の医療保険番号は、本町において確認ができませんので必ず記載願います。

新様式

  • 要介護・要支援(新規・更新)申請書(両面)(281KB)
  • 要介護・要支援(区分変更)申請書(両面)(280KB)
  • 身体等の状況調査票(両面)(74KB)
  • 被保険者証等再交付申請
    負担限度額認定
    1. 負担限度額認定申請書(111KB)
    2. 負担限度額認定申請書(記載例)(132KB)
    福祉用具購入費支給・住宅改修費支給
    居宅サービス計画作成依頼(変更)届出
    要介護認定等の情報提供に係る申請書
    1. 要介護認定等の情報提供に係る申請書(両面)(239KB)
    要介護認定者に対する障害者控除認定申請
    1. 要介護認定者に対する障害者控除認定申請書(両面)(152KB)
    生活援助中心型の訪問介護サービス利用申出書

    1. 生活援助中心型の訪問介護サービス利用申出書(108KB)

    地域密着型サービス事業者 様式(介護給付費算定に係る体制等に関する届出書関係を除く)

    (介護予防)認知症対応型共同生活介護
    No 様式名称等 ファイル形式 ファイル形式
    1 指定地域密着型(介護予防)サービス事業所 指定申請書(様式第1号) PDF Word
    2 指定地域密着型(介護予防)サービス事業所 変更届出書(様式第2号) PDF Word
    3 指定地域密着型(介護予防)サービス事業所 廃止・休止・再開届出書(様式第3号) PDF Word
    4 指定地域密着型(介護予防)サービス事業所 指定辞退届出書(様式第4号) PDF Word
    5 指定地域密着型(介護予防)サービス事業所 指定更新申請書(様式第5号) PDF Word
    6 付表4((介護予防)認知症対応型共同生活介護の指定に係る記載事項) PDF Word
    7 付表4(別添)(指定申請に係る添付書類一覧(認知症対応型共同生活介護)) PDF Word
    8 参考様式1(従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表) PDF Excel
    9 参考様式2(経歴書) PDF Word
    10 参考様式3(平面図) PDF Excel
    11 参考様式4(設備面積一覧表) PDF Excel
    12 参考様式5(設備・備品一覧表) PDF Word
    13 参考様式7(利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要) PDF Word
    14 参考様式9-1(介護のみ誓約書) PDF Word
    15 参考様式9-2(介護・介護予防誓約書) PDF Word
    16 参考様式10(当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧) PDF Word
    17 参考様式11(運営推進会議) PDF Word
     

    地域密着型サービス事業者 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

    No 様式名称等 ファイル形式 ファイル形式
    1 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙3-2) PDF Excel
    2 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-3) PDF Excel
    3 サービス提供体制強化加算に関す届出書(認知症対応型共同生活介護)(別紙12-11) PDF Excel