※介護保険法施行規則の規定に基づき厚生労働大臣が定める様式（令和5年12月19日厚生労働省告示第331号）
が示されました。
https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/001180618.pdf＜外部リンク＞
令和6年4月1日以降は以下の様式をご使用ください。
介護事業所の指定申請等のウェブ⼊⼒・電⼦申請の導⼊、文書標準化（厚生労働省HP）
※新規の事業の場合は、介護保険事業計画及び地域の状況によって、新規指定の対象事業とするかどうか判断しますので、事前に福祉課までご相談ください。
指定地域密着型サービス・居宅介護支援 指定申請書
指定地域密着型サービス・居宅介護支援 指定更新申請書
指定地域密着型サービス・居宅介護支援 付表・添付書類一覧
指定地域密着型サービス・居宅介護支援参考様式
変更届出書
指定事項に変更が生じた場合は、変更届出書と添付書類を添えて介護福祉課へ提出してください。
また、介護給付費算定に係る変更（加算の新規算定など）については、変更届出書ではなく、「介護給付費算定に係る体制
等に関する届出書」と「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」を提出してください。
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書・一覧表・加算に関する様式
廃止・休止届出書、再開届出書
廃止・休止届出書
再開届出書
誓約書（町独自）
暴力団排除に係る誓約書
福祉課
TEL:0224-53-2115 FAX:0224-53-3818
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