一般廃棄物処理手数料（し尿）還付申請書兼請求書

年　　月　　日

　大河原町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　請求者　住　所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　㊞

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先

　一般廃棄物処理手数料（し尿）の還付を受けたいので、下記のとおり、し尿汲取券を返還し、請求します。

記

１　し尿汲取券枚数

　　１８リットル券　　　　　枚　　　　　　　　　　円

　　　　　　　　　　１８０リットル券　　　　　枚　　　　　　　　　　円

　　　　　合　　計　　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　振込先

振
込
先	金融機関名
	支店
	
	口座種別	口座番号	
	フリガナ
口座名義人