様式第１号（第４条関係）
原油価格・物価高騰対策中小企業者支援金交付申請書兼請求書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
大河原町長　様
事業者　所在地（住所）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　称

代表者　役　職
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　

原油価格・物価高騰対策中小企業者支援金として５万円を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
記
１．事業者情報
申請者属性	□法人（法人番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□個人事業者	
資本金又は出資金	円	従業員数（常勤）	人	

２．大河原町内に有する事業所、店舗等
事業所名、店舗名		
所在地	大河原町	
電話番号		
業務内容		

３．支援金振込先口座
振込先	銀行・農協
金庫・組合	本所・支所                         本店・支店	ゆうちょ銀行店番　　　　　　　　　　　		
	口座番号		口座種類	普通・当座	
	フリガナ		
	口座名義		
（裏面あり）

４．添付書類（レ点を記入すること）
法　人	□　直近の法人税確定申告書の写し
※新規事業者で確定申告の時期が到来していない場合は法人設立届の写し	
	□　申請者（法人の代表者）の本人確認書類の写し	
	□　申請者名義の預金口座通帳等の写し	
個　人
事業者	□　令和７年分の所得税確定申告書の写し又は令和８年度分の町民税申告書の写し
　　※令和８年以降に開業されたかたは、商工観光課へお問い合わせ下さい	
	□　申請者の本人確認書類の写し	
	□　申請者名義の預金口座通帳等の写し	

５．申請に関する連絡先
担当者	役　職		氏　名		
	電話番号		

６．誓約・同意事項
私は、原油価格・物価高騰対策中小企業者支援金の交付申請にあたり、次の事項について誓約及び同意します。（レ点を記入すること）

□　申請に関し、全ての申請要件を満たしています。虚偽が判明した場合は、交付決定の取消しや支援金の返還等に応じるとともに、大河原町補助金等交付規則第18条の規定に基づく加算金等の支払いにも応じます。
□　代表者、役員又は使用人その他の従業員等は、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第６号に規定する暴力団員に該当しません。
□　業種に係る営業に必要な許可等を全て有しており、町長から提出の求めがあった場合にはこれに応じます。
□　申請書類及び添付書類の内容について、町長が関係課、行政機関及び警察等に確認等を行うことに同意します。
□　申請書類及び添付書類の内容について確認するため、町長から報告・立入検査等の求めがあった場合は、これに応じます。

誓約・同意署名　　　　　　　　　　　　　　 
代表者