様式第１号（第４条関係）
骨髄移植ドナー支援事業助成金交付申請書兼請求書
年　　月　　日
大河原町長　様
申請者　住　　所　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　㊞
電話番号

骨髄移植ドナー支援事業助成金の交付を受けたいので、大河原町補助金等交付規則第３条の規定により、次のとおり申請します。
フリガナ		生年月日	年　　月　　日	
提供者氏名				
住所		
勤務先	（電話番号　　　　　　　　　）	
対象期間	年 　月 　日から　 年　 月　 日（うち対象　 日分）	
骨髄等を提供した日	年　　月　　日	申請金額	円	
振込先（申請者本人以外の口座には振込みできません。）
金融機関名	銀行・信用金庫
農業協同組合	店	
フリガナ		預金種別		
口座名義人		口座番号		
添付書類
（１）	骨髄バンクが発行した骨髄等の提供の完了、又は中止を証明する書類
（２）	社会保険各法に基づく被保険者証、組合員証又は加入者証の写し
（３）	その他町長が必要と認める書類

　私は、他の法令等により骨髄等の提供に係る助成金等の交付を受けていないことを誓約します。
　また、私は、町が保有する個人情報を閲覧・調査すること及び勤務先等に問い合わせることに同意します。

年　　　月　　　日　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　㊞