様式第９号(第12条関係)
道路占用住所氏名（名称）変更届
年　　月　　日

　道路管理者
　大河原町長　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり変更があったので、関係書類を添えて届け出ます。
許可年月日及び許可番号	　　　　年　　月　　日　　　第　　　　号	
占用の場所	路線名	町道	車道・歩道・その他（　　）	
	場　所	大河原町	
占用物件	名称	規模	数量	
				
占用の期間	　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
変更事項	住所	旧：

新：	
	氏名	旧：

新：	
	名称	旧：

新：	
備考		

様式第10号(第13条関係)
道路占用物件承継届

年　　月　　日

　道路管理者
　大河原町長　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり道路占用物件を承継したので、関係書類を添えて届け出ます。
許可年月日及び許可番号	　　　　年　　月　　日　　　第　　　　号	
占用の場所	路線名	町道	車道・歩道・その他（　　）	
	場所	大河原町	
占用物件	名称	規模	数量	
				
占用の期間	　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
被承継人	住所		
	氏名
（名称）		
承継の事実		
添付書類		
備考		

様式第11号（第14条関係）
道路占用（期間満了・廃止）届

年　　月　　日

　道路管理者
　大河原町長　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり道路の占用について（期間満了・廃止）したので届け出ます。
許可年月日及び許可番号	　　　　年　　月　　日　　　第　　　　号	
占用の場所	路線名	町道	車道・歩道・その他（　　）	
	場所	大河原町	
占用物件	名称	規模	数量	
				
廃止の理由		
原状回復の状態		
添付書類	　従前の許可書の写し、現況写真、その他（　　　　　）	
廃止の期日	　　　　年　　月　　日