様式第６号(第８条関係)
公共物使用許可住所等変更届
年　　月　　日

　大河原町長　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり変更があったので、大河原町公共物管理条例施行規則第８条の規定により、関係書類を添えて届け出ます。
許可年月日及び
許可番号	　　　　年　　月　　日　　　第　　　　号	
使用の場所	大河原町	
使用物件	名　　　　　称	規　　　　　模	数　　　　　量	
				
使用の期間	　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
変更事項	住　所	旧：

新：	
	氏　名	旧：

新：	
	名　称	旧：

新：	
備考		

様式第７号（第９条関係）
公共物継続使用許可申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　大河原町長　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり公共物の使用を継続したいので、大河原町公共物管理条例施行規則第９条の規定により申請します。
使用の目的		
使用の場所	大河原町	
使用物件	名　　　　　称	規　　　　　模	数　　　　　量	
				
使用の期間	　　　　年　　月許可日から
　　　　年　　月　　日まで	使用物件の
構造		
工事の期間	　　　　年　　月許可日から
　　　　年　　月　　日まで	工事実施
の方法		
復旧方法	申請人の負担により、申請書
添付図面のとおり復旧	添付書類	位置図、公図等、現況平面図、計画平面図、断面図、現況写真、その他（　　　　　　　）	
備　考
	
記載要領
１．申請者が法人である場合には、「住所」の欄には主たる事務所の所在地、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名を記載するとともに、「担当者」の欄に所属・氏名を記載すること。
２．「場所」の欄には、地番まで記載すること。２以上の地番にわたる場合には、起点と終点を記載すること。
３．添付書類については、従前の許可内容に変更がない場合は、省略することができる。

様式第８号（第10条関係）
公共物使用料等減免申請書

年　　月　　日

　大河原町長　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　　　　　　

　大河原町公共物管理条例施行規則第10条の規定により公共物使用料等の減免を申請します。
使用料等の減免を
受けようとする理由		
添付書類	関係証明書	

様式第９号（第11条関係）
公共物使用許可（期間満了・廃止）届

年　　月　　日

　大河原町長　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり公共物の使用について（期間満了・廃止）したので、大河原町公共物管理条例施行規則第11条の規定により届け出ます。
許可番号及び
許可年月日	　　第　　　　号　　　　年　　月　　日	
使用の場所	大河原町	
使用の物件	名　　　　　称	規　　　　　模	数　　　　　量	
				
廃止の期日	　　　年　　月　　日	
廃止の理由		
原状回復の状態		
添付書類		

様式第11号(第13条関係)
公共物使用許可地位承継届

年　　月　　日

　大河原町長　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり公共物使用物件を承継したいので、大河原町公共物管理条例第11条第２項の規定により届け出ます。
許可年月日及び
許可番号	　　　　年　　月　　日　　　第　　　　号	
使用の期間	　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
使用物件		
被承継人	住　所		
	氏　名
（名称）		
承継の事実		
添付書類		
備考		

様式第12号(第14条関係)
公共物使用許可権利譲渡承認申請書

年　　月　　日

　大河原町長　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　譲渡人
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　譲受人
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり公共物使用許可の権利を譲渡したいので、大河原町公共物管理条例施行規則第14条の規定により申請します。
許可年月日及び
許可番号	　　　　年　　月　　日　　　第　　　　号	
使用の期間	　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
使用物件		
使用場所		
譲渡する理由		
譲渡する予定
年月日	　　　　　年　　月　　日	
添付書類	　従前の許可書の写し　　売買契約書等の写し