様式第２号（第３条関係）
公共物使用変更許可申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　大河原町長　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日付け　　第　　　　号で許可のあったことについて、次のとおり変更したいので、大河原町公共物管理条例施行規則第３条の規定により申請します。
使用の目的		
使用の場所	大河原町	
使用物件	名　　　　　称	規　　　　　模	数　　　　　量	
				
使用の期間	　　　　年　　月許可日から
　　　　年　　月　　日まで	使用物件の
構造		
工事の期間	　　　　年　　月許可日から
　　　　年　　月　　日まで	工事実施
の方法		
復旧方法	申請人の負担により、申請書
添付図面のとおり復旧	添付書類	位置図、公図等、現況平面図、計画平面図、断面図、現況写真、その他（　　　　　　　）	
変更の理由		
備　考
	
記載要領
１．変更の許可申請にあっては、関係する欄の下部に変更後のものを記載し、上部に変更前のものを（　）書きすること。