様式第５号（第９条関係）
　	
危険ブロック塀等除却事業工事完了届	　	

年　　月　　日　
大河原町長　　　　　　様

申請者郵便番号　　　　　 　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　   　　　　　
氏　　名　 　　　　　　　　　　　㊞
電話番号　　　　　　　   　　　　　

　下記のとおり、工事が完了しましたのでお届けします。
	
事業実施箇所	　大河原町	
除却面積

（道路に面する部分に限る）	塀	高さ
(A)	m	延長
(B)	m	面積
(C)＝(A)×(B)	m2	
		構造	1.ブロック塀　2.石造　3.れんが造　4.その他(　　　　　)	
	門柱	高さ
(D)	m	周長×1/2
(E)	　m	面積
(F)＝(D)×(E)	m2	
		構造	1.ブロック塀　2.石造　3.れんが造　4.その他(　　　　　)	
	除却面積計　(C)＋(F)	m2	
事業完了年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
除却後の措置	　　1．ブロック塀の新設(　　年　　月頃)　2．石塀の新設(　　年　　月頃)
　　
3．新設計画なし　　　　　　　　　　　4．その他	
工事施工者住所・氏名	住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　	

　注意事項
　　この工事完了届には次の書類を添付して下さい。
（１）　ブロック塀等の除却に要した経費に係る領収書の写し
（２）　工事後の現場写真(ブロック塀等の除却後の状況及び塀等の設置状況が把握できる
もの)