様式第１号（第５条関係）

危険ブロック塀等除却事業補助金交付申請書

年　　月　　日　
大河原町長　　　　　　様

申請者郵便番号　　　　　 　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　   　　　　　
氏　　名　 　　　　　　　　　　　㊞
電話番号　　　　　　　   　　　　　

大河原町補助金等交付規則第３条の規定に基づき、次のとおり危険ブロック塀等除却事業補助金の交付を申請します。
　	
事業実施箇所	　大河原町	
除却面積

（道路に面する部分に限る）	塀	高さ
(A)	m	延長
(B)	m	面積
(C)＝(A)×(B)	m2	
		構造	1.ブロック塀　2.石造　3.れんが造　4.その他(　　　　　)	
	門柱	高さ
(D)	m	周長×1/2
(E)	　m	面積
(F)＝(D)×(E)	m2	
		構造	1.ブロック塀　2.石造　3.れんが造　4.その他(　　　　　)	
	除却面積計　(C)＋(F)	m2	
事業予定期間	着工	　　　年　　月　　日　	完了	　　　年　　月　　日　	
除却後の措置	　　1．ブロック塀の新設(　　年　　月頃)　2．石塀の新設(　　年　　月頃)
　　
3．新設計画なし　　　　　　　　　　　4．その他	
　注意事項
　　この申請書には次の書類を添付して下さい。
　　(1)　除却するブロック塀の位置図、平面図、立体図及び求積図
　　(2)　工事前の現場写真(除却するブロック塀等の状況が把握できるもの)
　　(3)　除却後再びブロック塀を新築する場合は、その設計書
　　(4)　除却しようとするブロック塀等が他人所有のものである場合は所有者の承諾書

　以下は記入しないでください。	
受付年月日	年　　月　　日　	受付番号	　	
交付決定額	円　	課長	　	課長補佐	　	係長	　	

計画概要書－1　　平面配置図	
　注)　建物、道路、ブロック塀等の位置を記入し除却部分を朱書きする。
	
立面図(正面)	立面図(側面)	
　	　	

計画概要書－2　　求積図