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現在位置:ホームの中の健康・福祉・環境の中の福祉から(介護予防)認知症対応型共同生活介護(事業者向け情報)

お問い合わせ

健康福祉課
TEL 0224-53-2115
FAX 0224-53-3818
kenko@town.ogawara.miyagi.jp

(介護予防)認知症対応型共同生活介護(事業者向け情報)

更新日: 2017年4月7日

(介護予防)認知症対応型共同生活介護

  認知症対応型共同生活介護、介護予防認知症対応型共同生活介護における指定申請等に関する内容について事業者向け情報として掲載いたしています。

指定申請書関係ダウンロード

 認知症対応型共同生活介護 指定に関する様式等

No様式名称等ファイル形式ファイル形式   
 1 指定地域密着型(介護予防)サービス事業所 指定申請書(様式第1号)
 2 指定地域密着型(介護予防)サービス事業所 変更届出書(様式第2号)
 3 指定地域密着型(介護予防)サービス事業所 廃止・休止・再開届出書(様式第3号)
 4 指定地域密着型(介護予防)サービス事業所 指定辞退届出書(様式第4号)
 5 指定地域密着型(介護予防)サービス事業所 指定更新申請書(様式第5号)
 6 付表4((介護予防)認知症対応型共同生活介護の指定に係る記載事項)
7 付表4(別添)(指定申請に係る添付書類一覧(認知症対応型共同生活介護))
 8 参考様式1(従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表)
 9 参考様式2(経歴書)
10 参考様式3(平面図)
11 参考様式4(設備面積一覧表)
12 参考様式5(設備・備品一覧表)
13 参考様式7(利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要)
14 参考様式9-1(介護のみ誓約書)
15 参考様式9-2(介護・介護予防誓約書)
16 参考様式10(当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧)
17 参考様式11(運営推進会議)


 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

No様式名称等ファイル形式ファイル形式   
 1 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙3-2)
 2 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-3)
 3 サービス提供体制強化加算に関す届出書(認知症対応型共同生活介護)(別紙12-11)
 4 医療連携体制加算に関す届出書(認知症対応型共同生活介護)                                                            








問い合わせ先
健康福祉課 介護保険係
電話:0224-53-2115 FAX:0224-53-3818