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現在位置:ホームの中の健康・福祉・環境の中の福祉から介護保険関係様式等ダウンロード

お問い合わせ

健康福祉課
TEL 0224-53-2115
FAX 0224-53-3818
kenko@town.ogawara.miyagi.jp

介護保険関係様式等ダウンロード

更新日: 2017年6月1日
介護保険分野でのマイナンバー利用について
   マイナンバー制度が平成28年1月1日から開始されることにより、介護保険の各種申請書にもマイナンバー(個人番号)
  の記入欄が追加されることとなりました。
これにより、申請や届出書等の様式について一部変更いたしますので、平成28
  年1月からは新様式をご利用願います。

 介護保険申請関係
 1.要介護・要支援(認定・更新)申請書(両面) (148kbyte)pdf (H28.1.1個人番号欄追加)
 2.要介護・要支援(認定区分変更)申請書(両面) (145kbyte)pdf (H28.1.1新規掲載)
 3.身体等の状況調査票(両面) (130kbyte)pdf

 被保険者証等再交付申請関係
 1.被保険者証等再交付申請書 (77kbyte)pdf (H28.1.1個人番号欄追加)

 負担限度額認定関係

※平成28年8月から利用者負担額の判定要件が変更されました

 
◎介護保険法の制度改正に伴い、平成28年8月から、利用者負担段階の第2段階と第3段階とを区分する年金収入等に、非課税                  年金(障害年金、遺族年金)が収入として勘案されました。
 【注】非課税年金収入とは、遺族年金(寡婦、母子、準母子、遺児年金等を含む)や障害年金などです。ただし、弔慰金・給付金   などは対象外です。
 
 この見直しに伴い、利用者負担段階の判定は
  「市町村民税非課税であって、課税年金収入額+合計所得金額+非課税年金収入額」が80万円以下の場合は第2段階とし、80万円を超えた場合には第3段階になります。

 負担限度額認定を受けようとするかたは、申請書の提出が必要です。また、すでに「介護保険負担限度額認定証」をお持ちの かたへは、ご本人様あてに6月上旬から中旬にかけて、更新申請のお知らせをお送りしますので期間内に提出してください。
 なお、非課税年金受給者のかたは、この申請を行う際に年金の種別等を記入してください。

申請書様式は以下の様式となります(平成28年8月以降申請分)。

 1.負担限度額認定申請書(両面) (271kbyte)pdf 
   負担限度額認定申請書(記入例) (163kbyte)pdf 

※住民税課税世帯における食費・居住費の特例減額措置について

  高齢夫婦世帯(年齢要件はありません)などで、世帯員が施設に入所し、食費・居住費を負担した結果、在宅で生活する他の
  世帯員が生計困難となる場合に、下記の要件を全て満たし、認定を受けた方は利用者負担第3段階と同様の「特例減額
  措置」を受けることができます。
   なお、特例減額措置については、施設に入所している方(入所する方)のみが対象となり、ショートステイサービス(短期入所)
    は対象になりません。詳しくは介護保険係までお問い合わせください。

「適用要件」

 ・属する世帯員(施設入所により世帯が分離した場合も、同一世帯とみなします。以下、同義。)が2人以上であること。                       

 ・介護保険施設に入所又は入院し、利用者負担第4段階の食費、居住費の負担を行うこと。
 ・全ての世帯員及び配偶者の年間収入(※1)から、施設の利用者負担(施設サービス費の1割又は2割、食費、居住費)
  の見込み額を除いた額が80万円以下になること
  ※1  年間収入とはサービスを受ける日の属する年の前年(その属する日が1月から7月までの場合は 前々年)の公的年
      金 収入等収入金額と合計所得金額(公的年金等に係る雑所得を除く。なお、平成28年8月1日以降は、長期譲渡所得又は短
      期譲渡所得の特別控除の適用がある場合には、特別控除金額を合計所得金額から控除します。)を合計した金額です。
 ・全ての世帯員及び配偶者の預貯金等(※2)の額が450万円以下であること。
  ※2  預貯金等には、預貯金のほかに、現金、有価証券、債権等も含まれます。
 ・全ての世帯員及び配偶者について、日常生活に供する家屋その他日常生活のために必要な資産以外に利用でき
    る資産を所有していないこと。
 ・すべての世帯員及び配偶者について、介護保険料を滞納していないこと。

 福祉用具購入費支給・住宅改修費支給関係(H28.1.1新規掲載)
 1.福祉用具購入費支給申請書 (107kbyte)pdf
 2.住宅改修費支給申請書 (111kbyte)pdf

 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出関係
 1.居宅サービス計画作成依頼(変更)届出関係 (両面) (135kbyte)pdf (H28.1.1個人番号欄追加)

 要介護認定等の情報提供に係る申請書関係
 1.要介護認定等の情報提供に係る申請書(両面) (88kbyte)pdf

 その他
 1.介護保険料納付確認申請書 (51kbyte)pdf



 地域密着型サービス事業者 様式(介護給付費算定に係る体制等に関する届出書関係を除く)

【(介護予防)認知症対応型共同生活介護
No様式名称等ファイル形式ファイル形式   
 1 指定地域密着型(介護予防)サービス事業所 指定申請書(様式第1号)
 2 指定地域密着型(介護予防)サービス事業所 変更届出書(様式第2号)
 3 指定地域密着型(介護予防)サービス事業所 廃止・休止・再開届出書(様式第3号)
 4 指定地域密着型(介護予防)サービス事業所 指定辞退届出書(様式第4号)
 5 指定地域密着型(介護予防)サービス事業所 指定更新申請書(様式第5号)
 6 付表4((介護予防)認知症対応型共同生活介護の指定に係る記載事項)
7 付表4(別添)(指定申請に係る添付書類一覧(認知症対応型共同生活介護))
 8 参考様式1(従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表)
 9 参考様式2(経歴書)
10 参考様式3(平面図)
11 参考様式4(設備面積一覧表)
12 参考様式5(設備・備品一覧表)
 13 参考様式7(利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要)
14 参考様式9-1(介護のみ誓約書)
15 参考様式9-2(介護・介護予防誓約書)
16 参考様式10(当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧)
17 参考様式11(運営推進会議)



 地域密着型サービス事業者 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

No様式名称等ファイル形式ファイル形式   
 1 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙3-2)
 2 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-3)
 3 サービス提供体制強化加算に関す届出書(認知症対応型共同生活介護)(別紙12-11)






問い合せ先
大河原町健康福祉課 介護保険係 
 電話:53-2115 FAX:53-3818
 e-mail:kenko@town.ogawara.miyagi.jp 

更新日: 2017年6月1日